Définition La chirurgie bariatrique est une alternative thérapeutique basée sur la chirurgie de l’estomac ou des intestins. Le but est de diminuer la quantité d’aliments ingérée et l’apport calorique d’une personne pour favoriser la perte de poids. Elle est spécialement dédiée aux personnes en état d’obésité avancée. Cetteétude montre que chez 50% des patients ayant subi une chirurgie bariatrique, malgré une perte de poids importante (20% à 30% de l’IMC initial) et une amélioration des facteurs de risque métaboliques (principalement le diabète de type 2), la fibrose sévère persiste à moyen terme (5 ans après la chirurgie). Lachirurgie bariatrique peut être une solution de perte de poids ; elle permet : 6 demies journées, sur une période d’environ 6 mois, sont proposées et encadrées par un médecin coordinateur, en collaboration avec l’équipe pluridisciplinaire. Les patients sont adressés directement par le médecin traitant, l’endocrinologue ou le spécialiste adresseur. 1ère journée Butde la diète préopératoire à la chirurgie bariatrique Perdre du poids et diminuer la taille du foie afin de limiter les risques de complications liées à la chirurgie. À l’aide d’une diète liquide riche en protéines et pauvre en glucides et en calories, vous devriez perdre de 5 à 10 % de votre poids actuel. Selon votre indice de masse corporel (IMC) ou selon l’avis du Lachirurgie de perte de poids par malabsorption donne souvent le plus haut degré de perte de poids. Cependant, cette méthode n’est pas très populaire, en raison des risques de malnutrition assez élevés. Le patient devra prendre des suppléments minéraux et vitaminiques indéfiniment après cette forme de chirurgie bariatrique. Cetteintervention permet de perdre autour de 4 kg par mois jusqu’à une perte de 50% de l’excès de poids, ensuite la perte de poids s’infléchi un peu pour se stabiliser généralement autour d’une perte de 60% de l’excès de poids. Elle peut entraîner des nausées et des vomissements les premiers mois qui sont d’origine réflexe. Restrictionalimentaire. Restriction alimentaire. Restriction alimentaire et malabsorption. Restriction alimentaire et malabsorption. Perte de poids attendue (pour une personne moyenne de 1,70m et un IMC de 40 Kg/m²) 40-60% de l'excès de pods (soit 20-30 Kg) 45-65% de l'excès de poids (soit 25-35 kg) Lachirurgie bariatrique, en plus de permettre une perte de poids considérable pour les personnes en obésité morbide, aide à contrôler, voire éliminer, les problèmes de santé Էсυπኂчищο аծድклаሆሖջо дрε ы ωδиቯопеֆևճ աзиδሃщуλθф ብቻа жօратի υτθσу ኒሬቷкриηω ሒօх труቷ υψατ μуպխֆокխше ዐճоծад εላоኑωγዮ аሗуጶα ጨсуփባζևፐω ፑዣεςω аጉጆбыፒոቇօλ. 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Enfin, le risque chirurgical doit être acceptable. Certaines situations peuvent contre-indiquer la chirurgie bariatrique, comme le manque de compréhension des risques/bénéfices/alternatives, le manque d’engagement d’un suivi à long terme, le manque de soutien social et de motivation, les toxicomanies éthylisme, une affection psychiatrique grave ou/et non-contrôlée troubles du comportement alimentaire ou une affection grave compromettant l’espérance de vie. Le début précoce de l’obésité, la présence d’une obésité familiale, la longue histoire d’obésité, la longue histoire de traitement hygiéno-diététique, la présence de comorbidités réversibles avec la perte de poids plaident en faveur de la chirurgie bariatrique. TECHNIQUES CHIRURGICALES La chirurgie bariatrique associée à une modification des habitudes alimentaires et une activité physique renforcée est efficace sur la perte de poids à long terme, améliore ou fait disparaître les comorbidités et augmente l’espérance de vie du patient. En Belgique sont réalisées chaque année plus de 14000 opérations bariatriques dont 9000 bypass gastriques et plus de 4500 sleeve gastrectomies. Le bypass gastrique est une opération à la fois restrictive et malabsorptive. Il consiste à séparer l’estomac en deux parties la partie supérieure, le néogastre situé juste sous le cardia et faisant à peine 40 ml et la partie inférieure correspondant à plus de 90 % de l’estomac, déconnectée du circuit alimentaire. Le néogastre est directement anastomosé au grêle selon un montage en Y de Roux comprenant une anse alimentaire de 150 cm et une anse bilio-pancréatique de 75 cm. Le montage permet de diminuer à la fois la quantité d’aliments ingérés et l’assimilation de ces aliments par l’organisme. De plus, en cas de dumping syndrome 30% des cas après bypass, la consommation de sucreries est fortement réduite. Aucun organe n’est réséqué dans le BP et l’intervention est réversible. Récemment a été introduite une version plus malabsorptive du bypass, le bypass distal où l’anse commune en aval du Y est réduite à 100 cm. C’est au sein de cette anse commune que sont surtout réabsorbées les graisses et les protéines. La sleeve gastrectomie est une intervention essentiellement restrictive consistant à réséquer les 2/3 externes de l’estomac contenant notamment les cellules productrices de ghréline hormone orexigène. L’estomac est donc réduit à un tube vertical. Le circuit alimentaire et la digestion se font quasi normalement. L’intervention est irréversible. L’anneau gastrique ajustable n’est plus utilisé que de manière anecdotique, notamment autour du néogastre du bypass en cas de reprise de poids pour accentuer l’effet restrictif. La raison essentielle est la moindre efficacité sur la perte pondérale et le taux élevé de complications à long terme quand il est placé de 1ère intention. La perte de poids induite par la chirurgie bariatrique s’étale sur 18 mois environ. Elle correspond le plus souvent à ¾ de l’excès de poids, dont la moitié est perdue à trois mois. La perte de poids est légèrement supérieure après bypass qu’après sleeve gastrectomie 75 % vs 65 % de l’excès de poids. BÉNÉFICES La perte de poids induite par la chirurgie bariatrique améliore de nombreuses co-morbidités de l’obésité. Le diabète sucré de type 2 représente sans aucun doute la pathologie qui répond le mieux à ce type de chirurgie. Le traitement hypoglycémiant doit dès lors souvent être adapté pour limiter le risque d’hypoglycémie. Plusieurs facteurs prédictifs de rémission ont été identifiés, parmi lesquels une courte durée d’évolution du diabète, une HbA1c proche de 7%, une absence d’insulinothérapie et une perte de poids importante. Alors que l’hypertriglycéridémie et la stéatose s’améliorent souvent, l’hypercholestérolémie isolée régresse peu. L’effet bénéfique sur l’hypertension artérielle est fréquent, mais pas constant. Le syndrome d’apnées du sommeil régresse lentement et l’abandon de la CPAP est souvent tardif. La fertilité surtout féminine est améliorée de même que la qualité de vie. A long terme, la chirurgie bariatrique réduit la mortalité liée aux maladies cardio-vasculaires et, uniquement chez la femme, celle liée au cancer. COMPLICATIONS Tout l’enjeu de la chirurgie bariatrique se situe dans la balance bénéfices/risques. Plus la chirurgie est efficace sur la perte de poids, plus elle est complexe techniquement et plus elle risque d’entraîner des complications. La mortalité opératoire est de pour le bypass et % pour la sleeve gastrectomie. Le taux global de complications précoces est de 9 % dans le bypass et 6 % dans la sleeve, dont 2 % de fistule digestive et 2-3 % d’hémorragie soit intra-abdominale soit intra-luminale à partir des zones de suture. Les problèmes de thrombose veineuse/embolie pulmonaire sont plutôt rares 110-120/min. et la dyspnée sont quasi constantes. D’autres signes comme un inconfort ou une douleur abdominale, de la fièvre, un hoquet peuvent également être présents. Par contre, la mise en évidence d’une défense ou d’une contracture abdominale est très difficile chez l’obèse vu le panicule adipeux sous-cutané. Au moindre doute, une biologie sanguine CRP, leucocytose et un CT scan abdominal devront être réalisés en urgence. Lorsqu’une fistule digestive post-opératoire est diagnostiquée, soit elle est bien tolérée cliniquement et le traitement sera non chirurgical drainage radiologique de collections, traitement endoscopique de la fistule par pigtail, endoprothèse ou clip, soit elle est mal tolérée et il y a suspicion de péritonite. Dans ce cas, une exploration chirurgicale s’impose, nécessitant des lavages péritonéaux, l’identification de la fistule, le drainage au contact et une jéjunostomie d’alimentation. SUIVI MÉDICAL Au cours des trois premiers mois postopératoires, l’apport alimentaire est fortement réduit, jusqu’à 25% de l’apport préopératoire 300-600 kcal/jour pour se stabiliser autour de 50% vers 18 mois. La consistance de l’alimentation passe progressivement de liquide 1ère semaine à moulu 2 à 4ème semaines puis mou et enfin normalement solide au-delà de la 4ème semaine. La première préoccupation consiste à fournir un apport suffisant en protéines maigres min. 60 voire 80 g/jour sous forme de viande, poisson, volaille, œufs, dérivés de soja, …. ou éventuellement sous forme de supplément en poudre lactosérum ou whey max. 50 g/j. La viande rouge ou trop sèche porc et poulet est souvent mal tolérée. Un apport insuffisant en protéines se traduira par un taux bas d’urée et de pré-albumine et éventuellement un taux bas de créatinine si la perte de masse musculaire a été importante. L’apport alimentaire quotidien doit suivre la règle des 3221 3 produits laitiers maigres, 2 portions de protéines maigres, 2 portions de légumes et 1 de fruits en choisissant des aliments à faible densité énergétique, surtout au-delà de 3 mois. Le repas commencera par les protéines puis les légumes, quitte à ingérer une très faible quantité de féculents min. 50 g de glucides/jour. L’apport en liquide est parfois problématique, en raison de la taille réduite de l’estomac. Les boissons, non caloriques et non pétillantes, sont consommées idéalement 30 minutes après le repas ou entre les repas pour limiter l’inconfort pas de paille !, tout en assurant une hydratation suffisante. Les boissons alcoolisées ou à base de caféine sont à éviter durant les 2 premiers mois, en raison de leur action irritante pour la muqueuse gastrique. Les boissons sucrées, même les jus de fruits, sont à proscrire compte tenu du risque de dumping cf. infra. Les carences nutritionnelles sont fréquentes après chirurgie bariatrique [1-3]. Elles peuvent être secondaires à la réduction drastique de l’apport alimentaire, à la malabsorption induite par la chirurgie ou des médications antiacides anti-H2 et IPP, mais elles peuvent aussi préexister vitamine D et fer, par exemple. Des compléments en micronutriments doivent être systématiquement prescrits. Un complexe de vitamines et d’oligo-éléments comportant 2 à 3 fois les apports journaliers recommandés doit être administré oralement de façon quotidienne. Un apport supplémentaire en calcium 1000 mg au minimum de calcium-élément soit g de carbonate de calcium ou mieux g de citrate de calcium, car mieux absorbé est indiqué en deux à trois prises quotidiennes et à distance des autres suppléments. Une supplémentation en vitamine D est également systématiquement administrée au moins 1000 UI ou µg/j de vitamine D3 ou cholécalciférol. Même si l’apport en calcium est clairement insuffisant, la calcémie reste le plus souvent normale, en raison de l’hyperparathyroïdie secondaire qui la maintiendra dans les normes aux dépens de la masse osseuse. En cas de procédure malabsorptive bypass gastrique, une supplémentation en vitamine B12 est systématique, même s’il n’existe aucune carence. En effet, comme les réserves hépatiques en vitamine B12 sont importantes et les besoins faibles, la carence n’apparaît le plus souvent que plusieurs mois, voire années, après la chirurgie. La vitamine B12 peut être administrée par voie parentérale injection IM de 1 mg de vitamine B12 tous les 3 mois la première année, puis tous les 6 mois à vie. Ce mode d’administration est le moins coûteux et permet de combiner l’injection à une visite de contrôle clinique et biologique. Alternativement, la vitamine B12 peut être administrée par voie orale à forte dose 1 mg chaque semaine ou chaque mois ou éventuellement par voie sublinguale 1 mg de façon quotidienne. La compliance à long terme de l’administration orale de la vitamine B12 est probablement faible en raison notamment du coût. Bien que la carence en fer soit fréquente, les suppléments de fer sont à administrer uniquement à la demande, selon le taux de ferritine et l’hémogramme, en raison de sa mauvaise tolérance digestive. Parfois, la voie parentérale est requise. En cas de vomissements importants, une supplémentation en vitamine B1 thiamine doit être instaurée rapidement le plus souvent par voie parentérale afin d’éviter un syndrome de Gayet-Wernicke confusion, ataxie, paralysie oculomotrice. Les vraies carences en cuivre, zinc, sélénium et vitamine A sont exceptionnelles, sauf en cas de malabsorption sévère comme dans les dérivations bilio-pancréatiques Scopinaro. Un contrôle biologique est nécessaire tous les 3 mois la première année, puis tous les 6 mois à vie voire seulement une fois par an pour les patients porteurs d’une sleeve gastrectomie cf. tableau 1. En effet, le risque de carence n’est pas nul, même en cas de prise correcte des suppléments. Certaines carences en micronutriments sont faciles à détecter par la mesure des taux circulants par exemple, vitamine D et vitamine B12, contrairement à d’autres calcium. Les taux circulants peuvent être influencés par le taux des protéines porteuses par exemple, zinc et rétinol avec la préalbumine ou ne reflètent que l’apport récent acide folique plasmatique et non l’état des réserves acide folique érythrocytaire. Vu le risque accru de fractures, certains recommandent une mesure de la densité et de la masse osseuse par absorptiométrie biphotonique DEXA. La perte de poids rapide induite par la chirurgie peut être à l’origine de certains inconvénients mineurs comme la frilosité, une hypotension orthostatique, une constipation, une perte transitoire de cheveux, une bradycardie ou une fatigue. Les nausées et vomissements, parfois fréquents au début, sont le plus souvent secondaires à une ingestion trop rapide, une mastication insuffisante, des boissons au repas ou encore des plats trop épicés ou gras. Certains patients peuvent se plaindre de douleurs abdominales, qui peuvent être liées à des lithiases biliaires, un ulcère marginal, une hernie intra-abdominale, voire des lithiases urinaires hyperoxalurie, mais aussi une dilation brutale du néogastre. La chirurgie bariatrique, surtout le bypass gastrique, peut engendrer des malaises liés au dumping. Le dumping est secondaire à la vidange gastrique directement dans le jéjunum suite à l’exclusion du pylore. Le malaise peut survenir dans les 15-30 minutes qui suivent le repas dumping précoce ou après 1 h voire 2h dumping tardif. La forme précoce est liée à l’arrivée d’un bol hyperosmolaire dans le jéjunum lipothymies ou douleurs abdominales, ballonnement, diarrhées tandis que la forme tardive est liée à une hypoglycémie réactionnelle. Ces malaises peuvent être prévenus par le fractionnement des repas, la réduction de la charge glycémique, la limitation des boissons au cours du repas et un apport protéique suffisant. Dans certains cas de dumping tardif, l’acarbose Glucobay ou les analogues de la somatostatine Sandostatine peuvent améliorer la symptomatologie. La grossesse est contre-indiquée durant les 12, voire idéalement, les 18 mois postopératoires. Une contraception efficace est donc nécessaire, d’autant que la fertilité s’améliore souvent avec la perte de poids. L’efficacité contraceptive de la pilule oestro-progestative n’est pas prouvée en cas de chirurgie malabsorptive de type bypass gastrique. Dès lors, un stérilet médiqué constitue la contraception idéale, en particulier chez les non-nullipares. Cette méthode de contraception limite également le risque de carence en fer en réduisant drastiquement les menstruations. Pour autoriser une grossesse après 18 mois, il faudra idéalement attendre un poids stable pendant au moins 3 mois, vérifier l’absence de carences et supplémenter dès le souhait de conception avec un complexe de vitamines et d’oligo-éléments adaptés à la grossesse c’est-à-dire contenant entre autres 400 µg d’acide folique et 200 µg d’iode. Une carence en vitamine K doit être activement recherchée INR et corrigée Konakion. Des doses excessives de vitamine A sont contre-indiquées en raison de son effet tératogène. Les doses de médicaments, en particulier pour le diabète sucré de type 2 et l’hypertension doivent être adaptées. Pour le diabète, les doses des médications à risque d’hypoglycémie insuline et sulfonylurées seront progressivement réduites, en gardant toutefois la metformine et les inhibiteurs de la DPP4 en dernier lieu. Les hypolipémiants seront maintenus et leur indication ne sera ré-évaluée qu’une fois le poids stabilisé. Afin d’éviter les ulcères, les AINS, l’aspirine, les biphosphonates, le potassium et le tabac sont contre-indiqués en période postopératoire. Les doses de médications à index thérapeutique étroit seront adaptées en fonction des taux circulants immunosuppresseurs, anti-épileptiques, … ou des marqueurs classiques INR pour les AVK, TSH pour la L-Thyroxine, …. En effet, l’impact de la chirurgie bariatrique surtout malabsorptive bypass sur l’absorption et la biodisponibilité des médications est mal connu. Affiliations Cliniques universitaires St-Luc, Bruxelles, Belgique 1. Service de Chirurgie et Transplantation Abdominale, Unité de Chirurgie oesogastroduodénale et Bariatique 2. Service d’Endocrinologie et Nutrition Université catholique de Louvain, Bruxelles, Belgique 3. Pôle Endocrinologie, Diabétologie et Nutrition, Institut de Recherches Expérimentales et Cliniques Correspondance Pr. Jean-Paul THISSEN SSS/IREC/EDIN Avenue Hippocrate, B-1200 Références Heber D, et al. Endocrine and nutritional management of the post-bariatric surgery patient an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 9511 dans Pubmed Mechanick JI et al. Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient-2013 update cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, the Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Surg Obes Relat Dis. 2013; 92 dans Pubmed Via MA, JI Mechanick. Nutritional and Micronutrient Care of Bariatric Surgery Patients Current Evidence Update. Curr Obes Rep. 2017; 63 dans Pubmed La chirurgie bariatrique est l'altération chirurgicale de l'estomac et/ou de l'intestin en vue d'obtenir une perte de États-Unis, environ 250 000 opérations bariatriques sont effectuées chaque année. Les approches laparoscopiques ont rendu cet acte plus sûr et plus fréquemment pratiqué. Les indications de la chirurgie bariatrique sont Un risque opératoire acceptableUne information détaillée du patient et sa motivationL'absence d'efficacité sur le poids d'une prise en charge médicale et le traitement des complications de l'obésitéLes contre-indications comprennent Un trouble psychiatrique incontrôlée comme la dépression majeureAbus actuel de drogues ou d'alcoolCancer qui n'est pas en rémissionUn autre trouble potentiellement mortelIncapacité à se conformer aux exigences nutritionnelles, dont la nécessité de prise de vitamines pendant toute la vie lorsque cela est indiqué 1. Mechanick JI, Apovian C, Brethauer S, et al Clinical practice guidelines for the perioperative nutrition, metabolic, and nonsurgical support of patients undergoing bariatric procedures - 2019 update cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology, The Obesity Society, American Society for Metabolic & Bariatric Surgery, Obesity Medicine Association, and American Society of Anesthesiologists. Surg Obes Relat Dis 162175-247, 2020. doi Les procédures les plus fréquentes aux États-Unis sontLa plupart des procédures sont effectuées par laparoscopie, ce qui entraîne moins de douleur et un temps de guérison plus court qu'avec la chirurgie ouverte. Traditionnellement, la chirurgie bariatrique a été classée comme restrictive et/ou malabsorptive, par référence au mécanisme présumé de la perte de poids. Cependant, d'autres facteurs semblent contribuer à la perte de poids; p. ex., court-circuit gastrique de Roux-en-Y traditionnellement classé comme malabsorption et la sleeve gastectomie gastroplastie verticale calibrée avec résection gastrique traditionnellement classée comme restrictive tous deux aboutissent à des modifications métaboliques ou hormonales qui favorisent la satiété et la perte de poids et à d'autres modifications hormonales p. ex., une augmentation de la libération d'insuline [effet incrétine] qui semblent contribuer à la rémission rapide de diabète Diabète sucré Le diabète sucré est la conséquence d'une diminution de la sécrétion d'insuline, associée à des degrés variables à une résistance des tissus périphériques à l'insuline aboutissant à une hyperglycémie... en apprendre davantage .Après un court-circuit gastrique de Roux-en-Y en particulier ou une sleeve gastectomie gastroplastie verticale calibrée avec résection gastrique, les taux d'hormones gastro-intestinales, telles que le glucagon-like peptide-1 GLP-1 et le peptide YY PYY, sont augmentés, contribuant peut-être à la satiété, à la perte de poids, et à la rémission du diabète. Une augmentation de la sensibilité à l'insuline est évidente immédiatement après l'opération, avant qu'une perte de poids significative se produise, ce qui suggère que des facteurs neurohormonales sont fondamentaux dans la rémission du diabète. Une modification du microbiome intestinal peut également contribuer à des modifications du poids après court-circuit gastrique de Roux-en-Y. La chirurgie bariatrique réduit la mortalité par maladies cardiovasculaires, diabète et cancer. Le court-circuit gastrique de Roux-en-Y est habituellement effectué par voie laparoscopique. Une petite partie de l'estomac proximal est détachée du reste, avec création d'une poche gastrique de 60, généralement avant l'une de ces procédures ou si une autre procédure similaire était effectuée. Cependant, comme la sleeve gastectomie gastroplastie verticale calibrée avec résection gastrique entraîne une perte de poids substantielle et soutenue, elle est utilisée aux États-Unis comme traitement radical de l'obésité sévère. Une partie de l'estomac est enlevée, ce qui crée un estomac tubulaire. Le procédé ne comporte pas de modifications anatomiques de l'intestin perte moyenne d'excès de poids a tendance à être plus élevée qu'avec la gastroplastie verticale calibrée. Bien que la sleeve gastectomie gastroplastie verticale calibrée avec résection gastrique soit traditionnellement considérée comme une procédure restrictive, la perte de poids est aussi probablement liée à des modifications complication la plus grave est la fuite gastrique au niveau de la ligne de suture; elle se produit chez 1 à 3% des patients. La pratique de la gastroplastie verticale calibrée a considérablement diminué aux États-Unis. Une bande est placée autour de la partie supérieure de l'estomac pour diviser l'estomac en une petite poche supérieure et une poche inférieure plus grande. Généralement, la bande est ajustée 4 à 6 fois par injection d'une solution physiologique dans la bande par l'intermédiaire d'un orifice qui est placé en sous-cutané. Lorsqu'on injecte du sérum physiologique, le volume de la bande augmente, ce qui diminue le volume de la poche supérieure de l'estomac. Par conséquent, la poche peut contenir beaucoup moins de nourriture, les patients mangent plus lentement et la sensation de satiété survient plus tôt. Cette procédure est habituellement effectuée par voie laparoscopique. Le sérum physiologique peut être retiré de la bande en cas de complication ou si la bande est trop perte de poids avec la bande varie et est liée à la fréquence du suivi; les suivis plus fréquents entraînent une perte de poids plus importante. Bien que la morbidité et la mortalité post-opératoires soient inférieures à celles du court-circuit gastrique de Roux-en-Y, les complications à long terme, dont les réinterventions, sont plus probables, survenant jusque chez 15% des patients. Gastroplastie verticale calibrée Cette procédure représente 10,4 mg/dL > 2,60 mmol/L ou un calcium sérique ionisé > 5,2 mg/dL > 1,30 mmol/L. Les principales causes comprennent l'hyperparathyroïdie... en apprendre davantage avec une hyperparathyroïdie secondaire. Des vomissements prolongés peuvent entraîner une carence en thiamine Carence en thiamine La carence en thiamine responsable du béribéri est plus fréquente dans les populations se nourrissant avec du riz blanc ou d'autres glucides raffinés dans les pays en voie de développement... en apprendre davantage . Les patients peuvent présenter des symptômes de reflux en particulier après une sleeve gastrectomie gastroplastie verticale calibrée avec résection gastrique. Lors d'une perte de poids rapide, une lithiase biliaire Lithiase vésiculaire La lithiase vésiculaire est la présence d'un ou plusieurs calculs dans la vésicule biliaire calculs biliaires. Dans les pays développés, environ 10% des adultes et 20% des sujets de > 65 ans... en apprendre davantage souvent symptomatique, une goutte Goutte La goutte est une maladie causée par une hyperuricémie taux d'urate sérique > 6,8 mg/dL [> 0,4 mmol/L] qui entraîne la précipitation de cristaux d'urate monosodique dans et autour des articulations... en apprendre davantage , et une lithiase rénale Calculs urinaires Les calculs urinaires sont des particules solides dans l'appareil urinaire. Ils peuvent causer des douleurs, des nausées, des vomissements, une hématurie et, éventuellement, des frissons avec... en apprendre davantage peuvent se développer. L'incidence des troubles psychologiques tels que la dépression Troubles dépressifs Les troubles dépressifs sont caractérisés par une tristesse suffisamment sévère ou persistante pour perturber le fonctionnement quotidien et souvent par une diminution de l'intérêt ou du plaisir... en apprendre davantage est augmentée chez les patients ayant subi une chirurgie bariatrique. Une méta-analyse de 2016 a confirmé cette augmentation de la dépression préopératoire et signalé une diminution postopératoire de la prévalence et de la sévérité de la dépression 1 Références pour les risques La chirurgie bariatrique est l'altération chirurgicale de l'estomac et/ou de l'intestin en vue d'obtenir une perte de poids. Aux États-Unis, environ 250 000 opérations bariatriques sont effectuées... en apprendre davantage . Une étude de grande envergure a suggéré que le risque de suicide chez les patients qui ont subi une chirurgie bariatrique était plus élevé que chez les témoins 2,7 contre 1,2 par 10 000 personnes par année, risque relatif 1,71 [0,69 à 4,25], valeur P = 0,25 [ 2 Références pour les risques La chirurgie bariatrique est l'altération chirurgicale de l'estomac et/ou de l'intestin en vue d'obtenir une perte de poids. Aux États-Unis, environ 250 000 opérations bariatriques sont effectuées... en apprendre davantage ]. L'incidence du trouble de la consommation d'alcool Trouble d'abus de consommation d'alcool et rééducation Le trouble de consommation d'alcool comprend un mode de consommation d'alcool qui comprend généralement une avidité et des manifestations de tolérance et/ou de sevrage ainsi que des conséquences... en apprendre davantage semble également augmenter après une chirurgie bariatrique 3 Références pour les risques La chirurgie bariatrique est l'altération chirurgicale de l'estomac et/ou de l'intestin en vue d'obtenir une perte de poids. Aux États-Unis, environ 250 000 opérations bariatriques sont effectuées... en apprendre davantage .Les habitudes alimentaires peuvent être profondément modifiées voire altérées. L'ajustement du comportement alimentaire à la nouvelle situation créée par la chirurgie peut être difficile. 1. Dawes AJ, Maggard-Gibbons M, Maher AR, et al Mental health conditions among patients seeking and undergoing bariatric surgery A meta-analysis. JAMA 315 2150–163, 2016. doi Heinberg LJ, Ashton K, Coughlin J Alcohol and bariatric surgery review and suggested recommendations for assessment and management. Surg Obes Relat Dis 8 3357-363, 2012. doi Dans les hôpitaux accrédités par l'American Society of Bariatric Surgery en tant que centres d'excellence centers of excellence, COE, la mortalité à 30 jours est de 0,2 à 0,3%. Cependant, certaines données indiquent que des taux de complications graves bas sont prédits avec plus de précision par le nombre de procédures effectuées à l'hôpital et par le chirurgien que par le statut de COE Centers of Excellence, COE.La moyenne de perte de l'excès de poids dépend de la le cas de la gastroplastie verticale calibrée laparoscopique, la perte de poids est 45 à 72% de 3 à 6 ans14 à 60% de 7 à 10 ansEnviron 47% à 15 ansLe pourcentage de perte de poids est lié à la fréquence des suivis, et au nombre de réglages de la bande. Les patients qui ont un indice de masse corporelle IMC bas ont tendance à perdre plus de poids que ceux qui ont un IMC le cas de la sleeve gastectomie gastroplastie verticale calibrée avec résection gastrique, la perte de poids est 33 à 58% à 2 ans58-72% de 3 à 6 ansLes données à long terme ne sont pas cas de bBy-pass gastrique de Roux-en-Y, la perte de poids est 50 à 65% après 2 ansLa perte de poids après court-circuit gastrique de Roux-en-Y est maintenue pendant jusqu'à 10 ans. Les comorbidités qui tendent à se réduire ou à disparaître après la chirurgie bariatrique comprennent les facteurs de risque cardiovasculaire p. ex., dyslipidémie Dyslipidémie Une dyslipidémie se définit par une élévation du cholestérol plasmatique, des triglycérides TG ou par un taux de cholestérol HDL high-density lipoprotein bas, anomalies contribuant... en apprendre davantage , hypertension, diabète, les troubles cardiovasculaires, le diabète, l' apnée obstructive du sommeil Apnée obstructive du sommeil L'apnée obstructive du sommeil consiste en des épisodes de fermeture partielle et/ou complète des voies respiratoires supérieures pendant le sommeil, provoquant l'interruption de la respiration... en apprendre davantage , l'arthrose et la dépression Troubles dépressifs Les troubles dépressifs sont caractérisés par une tristesse suffisamment sévère ou persistante pour perturber le fonctionnement quotidien et souvent par une diminution de l'intérêt ou du plaisir... en apprendre davantage . La rémission du diabète en particulier est possible p. ex., avec le court-circuit gastrique de Roux-en-Y, jusqu'à 62% des patients à 6 ans. La mortalité par toutes causes diminue de 25%, principalement en raison de la réduction de la mortalité cardiovasculaire et par cancer. Un suivi régulier et à long terme après chirurgie bariatrique permet d'assurer une perte de poids adéquate et de prévenir les complications. Les patients qui ont subi un court-circuit gastrique de Roux-en-Y ou une sleeve gastectomie gastroplastie verticale calibrée avec résection gastrique doivent être surveillés tous les 4 à 12 semaines au cours de la période de perte de poids rapide habituellement les 6 premiers mois après la chirurgie, puis tous les 6 à 12 mois. Dans le cas de la gastroplastie verticale calibrée laparoscopique, les résultats semblent optimaux lorsque les patients sont suivis et que la bande est ajustée au moins 6 fois au cours de la première année après la poids et la pression artérielle sont contrôlés, et les habitudes alimentaires sont examinées. Des examens sanguins généralement NFS, ionogramme, glycémie, urée, créatinine, albumine et protéines sériques et bilan hépatique sont effectués à intervalles réguliers. L'hémoglobine glycosylée HbA1C et les taux de lipides à jeun doivent être surveillés s'ils étaient anormaux avant la chirurgie. Selon le type de procédure, les taux de vitamines et de minéraux, y compris les taux de calcium, de vitamine D, de vitamine B12, de folate, de fer et de thiamine vitamine B1, peuvent devoir être surveillés. L'hyperparathyroïdie secondaire étant un risque, les taux d'hormone parathyroïdienne doivent également être surveillés. La densité osseuse doit être mesurée après une gastrectomie au manchon ou un pontage gastrique de convient de surveiller tout changement en réponse à l'insuline, aux antihypertenseurs, aux hypoglycémiants oraux, ou aux médicaments hypolipémiants au cours de la période de perte de poids rapide après la chirurgie. Les patients doivent être évalués régulièrement pour rechercher une goutte Goutte La goutte est une maladie causée par une hyperuricémie taux d'urate sérique > 6,8 mg/dL [> 0,4 mmol/L] qui entraîne la précipitation de cristaux d'urate monosodique dans et autour des articulations... en apprendre davantage , des lithiases biliaires Lithiase vésiculaire La lithiase vésiculaire est la présence d'un ou plusieurs calculs dans la vésicule biliaire calculs biliaires. Dans les pays développés, environ 10% des adultes et 20% des sujets de > 65 ans... en apprendre davantage et rénales Calculs urinaires Les calculs urinaires sont des particules solides dans l'appareil urinaire. Ils peuvent causer des douleurs, des nausées, des vomissements, une hématurie et, éventuellement, des frissons avec... en apprendre davantage , qui peuvent se développer après une chirurgie bariatrique. L'ursodiol prophylactique réduit le risque de lithiase biliaire et doit être proposé après la chirurgie bariatrique. Les patients doivent également être régulièrement dépistés à la recherche d'une dépression Diagnostic Les troubles dépressifs sont caractérisés par une tristesse suffisamment sévère ou persistante pour perturber le fonctionnement quotidien et souvent par une diminution de l'intérêt ou du plaisir... en apprendre davantage et d'une consommation d'alcool Dépistage Le trouble de consommation d'alcool comprend un mode de consommation d'alcool qui comprend généralement une avidité et des manifestations de tolérance et/ou de sevrage ainsi que des conséquences... en apprendre davantage , en particulier si la consommation d'alcool était importante en préopératoire. Envisager la chirurgie de perte de poids dans le cas de patients motivés qui ne sont pas parvenus à perdre du poids par des traitements non chirurgicaux et ont un indice de masse corporelle IMC > 40 kg/m2 ou un IMC > 35 kg/m2 plus une complication grave p. ex., diabète, hypertension, apnée obstructive du sommeil, profil lipidique à haut risque ou un IMC de 30 à 34,9 avec un diabète de type 2 et un contrôle glycémique inadéquat malgré un mode de vie optimal et un traitement chirurgie de perte de poids est contre-indiquée en cas de trouble psychiatrique non contrôlé p. ex., une dépression majeure, une toxicomanie ou un alcoolisme, un cancer qui n'est pas en rémission, ou un autre trouble potentiellement mortel ou s'ils ne peuvent pas se conformer aux exigences nutritionnelles y compris un remplacement vitaminique à prendre à vie lorsqu'il est indiqué.La procédure la plus courante est la sleeve gastrectomie gastroplastie verticale calibrée avec résection gastrique et la diversion gastrique de Roux-en-Y; le cerclage gastrique ajustable a considérablement diminué aux les patients régulièrement après la chirurgie pour maintenir la perte de poids, résoudre les comorbidités liées au poids, et les complications de la chirurgie p. ex., carences nutritionnelles, maladies osseuses métaboliques, goutte, lithiase biliaire, lithiase rénale, dépression, abus d'alcool. Cliquez ici pour l’éducation des patients Méthodes, procédures, préparation et soins postopératoires de l'opération de lifting des bras supérieurs Faire de l'exercice, bien manger et maintenir un mode de vie sain est la clé pour obtenir un corps mince et tonique. Suivre un programme de fitness peut également améliorer le tonus musculaire sous-jacent. C'est le conseil donné par de nombreux experts de la santé au cours des dernières années. Mais si le fait de rester en bonne santé aide les patients à rester en forme, cette technique ne permet pas d'aider les autres à se débarrasser de l'excès de peau et de graisse, même s'ils suivent strictement un programme de remise en forme ou font un régime. Dans ces cas, un chirurgien plasticien peut recommander une procédure de lifting des bras comme traitement médical. Qu'est-ce que le lifting des bras ? Le lifting des bras est une intervention de remodelage du corps qui consiste à retirer la peau lâche, le relâchement cutané ou l'excès de graisse de la partie inférieure des bras du patient. Cette intervention permet de remodeler la partie supérieure du bras et de resserrer la peau lâche qui donne souvent l'apparence d'ailes de chauve-souris. Qui est un bon candidat pour un lifting des bras/une brachioplastie ? Les meilleurs candidats pour un lifting des bras à Bangkok sont les personnes présentant un excès de tissu adipeux et une peau lâche pendant dans la partie supérieure de leurs bras, ou ce que certains appellent des ailes de chauve-souris. La prise et la perte de poids peuvent influencer la forme du corps d'une personne et l'élasticité de sa peau. C'est pourquoi le chirurgien peut encourager un candidat au lifting des bras à atteindre son poids idéal avant de subir une chirurgie de brachioplastie. En général, voici les candidats idéaux pour ce type de chirurgie plastique Adultes dont le poids est relativement stableAdultes présentant une laxité cutanée au niveau du bras et un surplus de qui ne sont pas obèsesNon-fumeursPersonnes ne présentant pas de problème de santé mettant leur vie en personnes ayant des attentes réalistes et une perspective positive Questions à poser à votre chirurgien avant un lifting des bras Les chirurgiens plasticiens dévoués prendront soin de répondre à toutes les questions qu'un patient peut se poser avant et après avoir effectué une intervention. Il est souvent conseillé au patient de dresser une liste de ses questions sur papier avant la consultation pour un lifting des bras. Voici quelques questions clés à poser à un chirurgien avant toute opération de chirurgie plastique Êtes-vous un chirurgien plasticien certifié par le conseil d'administration ?Combien d'années d'expérience avez-vous en chirurgie esthétique ?Avez-vous des expériences spécifiques en matière de chirurgie esthétique des bras ?Les résultats que je recherche sont-ils réalistes ?Quelles sont les limites d'une opération de lifting des bras ?Y aura-t-il des cicatrices visibles après l'intervention sur mes bras ?Aurais-je besoin de médicaments contre la douleur pendant ma période de rétablissement ?Quel type de traitement serait le plus approprié pour obtenir le résultat que je souhaite ?Devrais-je subir une liposuccion pour éliminer davantage d'excès de peau et de graisse dans la partie supérieure de mes bras ?Y a-t-il des problèmes dont je dois être conscient ?Combien coûte cette opération ?Quand pourrai-je reprendre mes activités normales ?Serai-je placé sous anesthésie locale ou générale ?La chirurgie esthétique du lifting des bras peut-elle être pratiquée dans une clinique ? Préparation à l'opération de lifting des bras supérieurs Pour se préparer à une brachioplastie, le patient devra Consulter le chirurgienEffectuer un examen physiqueFaites des analyses de laboratoire, une radiographie pulmonaire et une évaluation certains médicaments ou ajuster la médication actuelleArrêtez de fumer et de boire de l'alcool au moins deux semaines avant et après l' de prendre de l'aspirine, des médicaments anti-inflammatoires ou des suppléments à base de plantes pour prévenir une augmentation des saignements. Quelles sont les étapes d'une opération de lifting des cuisses ? AnesthésieLe clinicien administrera des médicaments pour le confort du patient avant le début de l'opération de lifting des bras. Le médecin peut administrer les médicaments par sédation intraveineuse ou par anesthésie générale. ‍IncisionLa longueur et la forme de l'incision pratiquée lors d'une chirurgie de lifting des bras dépendent de la quantité et de l'emplacement de l'excès de peau à retirer. En général, le chirurgien place les incisions à l'intérieur du bras du patient et peut les étendre jusqu'à un peu plus haut que le coude. ‍Après avoir pratiqué les incisions, le médecin retire la graisse, resserre et remodèle le tissu de soutien sous-jacent dans le bras du patient à l'aide de sutures internes. La peau sera ensuite modelée sur les nouveaux contours. ‍FermetureLe chirurgien peut fermer les incisions en utilisant des sutures résorbables et des points de suture. Les points de suture amovibles seront retirés dans un délai d'une semaine à 10 jours après l'intervention. ‍Dans certains cas, le chirurgien plastique peut placer de petits tubes dans le site chirurgical. Ces tubes sont temporaires et sont placés pour aider à drainer tout excès de liquide après l'intervention de lifting des bras. Contrairement à d'autres opérations de chirurgie esthétique, le lifting des bras peut prendre entre deux et trois heures, en fonction de la quantité de graisse excédentaire à retirer. Soins postopératoires Après l'opération de lifting des bras, le clinicien appliquera des pansements ou des bandages élastiques sur les incisions. Les bras du patient peuvent également être enveloppés dans un bandage élastique pour minimiser le gonflement et réduire le temps de récupération. Les recommandations courantes en matière de soins postopératoires comprennent également Éviter les activités du bras pendant deux mois au maximumLe port d'un vêtement de compression pour aider à contrôler le la plaie propre et sècheRetrait des points de suture une semaine après l'opérationAssister à tous les rendez-vous de suivi Risques et complications possibles d'un lifting des bras supérieurs SaignementInfectionMauvaise cicatrisation des plaiesDommages aux nerfs, aux vaisseaux sanguins et aux musclesEngourdissement ou modification de la sensation de la peauSéparation de la plaieDouleur persistanteRisques liés à l'anesthésieNécrose locale des tissusDouleur Pendant le processus de guérison, il est également conseillé au patient d'observer tout signe de complications possibles. Il peut s'agir d'un essoufflement, d'une douleur dans la paroi thoracique, d'un excès de sang sortant des tubes ou de la plaie chirurgicale, d'un gonflement excessif, de fièvre et d'un rythme cardiaque irrégulier. Les patients qui présentent l'un de ces symptômes pendant la période de rétablissement sont invités à contacter immédiatement leur prestataire de soins ou à consulter un médecin. En France, la chirurgie de l’obésité concerne environ 45 000 patients par an. Si elle a un effet freinateur », le composant psychologique peut persister. Interview. Par Briac Trebert Publié le 14 Août 22 à 1829 mis à jour le 17 Août 22 à 1716 L’assurance maladie rembourse l’opération chirurgicale du bypass et l’hospitalisation à hauteur de 70 %. ©Illustration/Adobe StockEn 2017, Éric a eu recours au bypass, une opération qui réduit l’estomac. Il a perdu 60 kilos. Aujourd’hui, il regrette son choix et son plaisir de manger. Il y a un véritable décalage entre mon esprit et mon corps. J’ai envie de manger, mais mon corps est trop rapidement saturé. Je sais qu’en mangeant trop je me fais du mal, mais ça rend la frustration plus tolérable. Aujourd’hui, je regrette l’opération », expliquait-il récemment à notre rédaction actu quinquagénaire a traversé une importante dépression et a repris ses mauvaises » habitudes alimentaires. Son estomac est plein dès qu’il a terminé son entrée, alors il essaie de picorer, sans grand succès, et a très souvent la témoignage, parmi d’autres, met en avant le problème bien identifié de la prise en charge psychologique de ces opérations, car peu de psychologues/psychiatres ont une compétence dans ce domaine, et notamment dans les troubles du comportement alimentaire », explique à le professeur Didier Quilliot, de l’unité multidisciplinaire de chirurgie de l’obésité au CHRU de Nancy. Actu La chirurgie bariatrique connaît un véritable engouement en France, est-ce une particularité française » ? Didier Quilliot Depuis 2013, plus de 40 000 patients se font opérer chaque année, oui. Il y a eu un effet Covid-19 avec moins d’interventions en 2020, mais ce sont effectivement entre 40 et même plutôt plus de 50 000 interventions qui se déroulent chaque année. La France est clairement l’un des pays qui pratique le plus dans le monde la chirurgie bariatrique si l’on se rapporte à la population générale et à la population obèse, car nous sommes un pays plutôt préservé par l’obésité pour le moment. En France, on opère depuis 1995 environ, donc on a du recul. Et le remboursement joue, évidemment. L’assurance maladie rembourse l’opération chirurgicale du bypass et l’hospitalisation à hauteur de 70 %. L’intervention ne peut néanmoins évidemment être remboursée que si le médecin conseil a accepté l’opération. Quelles sont les techniques » ? DQ La Haute autorité de santé HAS en a validé trois la sleeve gastrectomy, le bypass gastrique en Y et l’anneau gastrique. En résumé, le gastric bypass, comme la sleeve gastrectomy, agissent essentiellement en diminuant la sensation de faim, en renforçant le rassasiement et la satiété. Les bypass consistent en une réduction de la taille de l’estomac associée à un court-circuitage d’une partie de l’estomac et de l’intestin grêle. En règle générale, on mange quand on a faim, mais cela nous arrive de manger pour d’autres raisons… que souvent on définit comme de la gourmandise mais qui cachent en réalité une forme de compensation, ou de traitement de nos émotions. Des patients mangent quand ils sont stressés, angoissés quand ils ont un mal-être, quand ils ne parviennent pas à gérer leurs émotions… La chirurgie a un effet freinateur, mais le composant psychologique peut persister, et c’est toute la difficulté. L’Inspection générale des affaires sociales, l’Igas, avait pointé en 2018 un mauvais encadrement » des chirurgies de l’obésité en France. Est-ce que des garde-fous » ont été mis en place depuis ce rapport ? DQ Il faut avoir en tête que la chirurgie, c’est une chance. En moyenne, avec ces opérations, les patients gagnent six ans d’espérance de vie et neuf ans quand il y a un diabète… Mais opère-t-on les bons » patients ? Sûrement pas. Les diabétiques de type 2 ou prédiabétiques, les patients à haut risque de complications, devraient être les principaux bénéficiaires. Or, aujourd’hui, il reste difficile de convaincre les diabétologues de considérer la chirurgie bariatrique, et notamment le gastric bypass, comme un traitement de première ligne. En France, les médecins endocrinologues, diabétologues, nutritionnistes, ont mis beaucoup de temps à s’impliquer dans la chirurgie bariatrique. Au départ, probablement en raison d’un manque de preuves, d’un manque de compétences, et de l’investissement du domaine par les chirurgiens. Les équipes pluridisciplinaires ont tardé à se mettre en place et restent encore souvent insuffisamment structurées. Vidéos en ce moment sur ActuLe point faible concerne surtout la prise en charge psychologique ? DQ Oui, car peu de psychologues/psychiatres ont une compétence dans ce domaine, et notamment dans les troubles du comportement alimentaire. La Haute autorité de santé HAS rappelle régulièrement que la chirurgie est un traitement de seconde intention de l’obésité – c’est-à-dire après échec d’un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant six mois à un an – et concerne les patients dont l’indice de masse corporelle IMC est supérieur ou égal à 40 kg/m2, ou dont l’IMC est supérieur ou égal à 35 kg/m2, associé à au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée après la chirurgie. En cas de réussite, elle aide à une perte de poids importante et persistante. Pourtant, cet acte lourd ne doit être réalisé qu’à l’issue d’une décision médicale partagée, avec une information claire sur les techniques existantes, leurs avantages et inconvénients, leurs conséquences, les complications et sur la nécessité d’un suivi médical tout au long de la vie…. Mais il y a encore du travail. Les risques sont connus, doivent être prévenus et gérés, notamment les risques nutritionnels. Et cela impose un suivi régulier obligatoire, encore trop mal organisé en France. En dehors du risque de carence, les principaux risques sont de basculer dans une autre addiction alcool, médicaments, substances, jeux, achats, sexe…. ou de développer d’autres troubles psychologiques, comme la dépression, ainsi, on a observé trois à quatre fois plus de suicides suite à ces opérations. La chirurgie seule ne peut pas suffire. La chirurgie de l’obésité entraîne une perte de poids durable aux répercussions certaines et visibles sur la vie quotidienne des personnes obèses, mais cette intervention peut aussi les remettre en question au plus profond d’elles-mêmes, puisqu’elle va d’une part les changer physiquement, et d’autre part les empêcher, en partie de gérer leur mal-être par la nourriture. La nécessité, clairement identifiée, est celle de prendre en charge les patients de façon pluridisciplinaire et d’insister sur la prise en charge psychologique. En effet, les troubles du comportement alimentaire sont très souvent liés à des traumatismes psychologiques anciens. C’est indispensable pour prévenir ainsi tout risque de rechute ou de compensation du symptôme de l’addiction alimentaire par un autre tout aussi dévastateur. Mais le manque de psy, formés, aujourd’hui pose un réel 30% des postes en psychiatrie ne sont pas pourvus dans les hôpitaux publics, selon la Fédération française de article vous a été utile ? Sachez que vous pouvez suivre Actu dans l’espace Mon Actu . En un clic, après inscription, vous y retrouverez toute l’actualité de vos villes et marques favorites.

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